Omdat knieën steeds eerder slijten moeten er meer prothesen worden
aangebracht, die ook nog eens vaker moeten worden vervangen. Utrechtse
onderzoekers bedachten een alternatief.
Vergelijk het met twee bakstenen die
over elkaar schuren en stel je voor dat die stenen je knieën zijn.
Annette Molenaar klinkt laconiek als ze de slijtage beschrijft die van
haar linkerknie een pijnlijke bouwval maakte, hoewel ze een zwaar jaar
achter de rug heeft. Ze werkt als verpleegkundige, tenniste wekelijks
maar de pijn in haar knie dwong haar steeds vaker om rust te nemen.
Lange afstanden lopen ging niet meer, traplopen werd lastig, ze had
steeds meer pijnstillers nodig. Een nieuwe knie, dat zou de oplossing
zijn, maar ja, ze was pas halverwege de 50. Probeer het nog maar even,
zei de orthopeed elke keer als ze hem raadpleegde. Ze kreeg extra
pijnstillers, later injecties die de smering van het kniegewricht
moesten verbeteren en zo werd de operatie steeds vooruitgeschoven.
Actieve vijftigers met revisie-knie
Orthopedisch chirurg Roel Custers pakt de
prothese erbij die jaarlijks bij zo’n dertigduizend Nederlanders een
knie oplapt. De versleten knie is bij hen gedeeltelijk verwijderd en
vervangen door onderdelen van kunststof en metaal. ‘Die prothese voldoet
uitstekend’, zegt hij, er is alleen een probleem: de onderdelen kunnen
gaan slijten waardoor de prothese na tien tot twintig jaar vaak moet
worden vervangen. Dan is zwaar geschut nodig, ‘een revisie’ noemen
artsen dat. Custers wijst naar het imponerende gevaarte op de
vensterbank, met twee grote pennen die diep in de botten van dijbeen en
scheenbeen moeten worden gedraaid nadat een nog groter deel van het
botuiteinde is weggezaagd. Die tweede prothese, ook nog eens veel
duurder dan de eerste, laat eerder los van het bot, levert meer
complicaties op, en een flink deel van de patiënten houdt pijn.
Ziedaar het probleem dat orthopeden al
jaren bezighoudt, want knieën slijten steeds eerder. We worden op
jongere leeftijd te dik en blijven op oudere leeftijd langer actief. Het
zijn niet louter meer de 70-plussers die zich op het spreekuur melden
voor een nieuwe knie, maar steeds vaker actieve vijftigers die er nog
zo’n dertig jaar mee door moeten. Geef je de zeventiger een kunstknie
dan volstaat de prothese waarschijnlijk voor de rest van zijn leven,
maar de vijftiger leeft langer dan de gemiddelde levensduur van een
kunstknie en moet, eenmaal met pensioen, vaak toch opnieuw de
operatiekamer in, niet altijd met succes. Eenvijfde (vrouwen) tot ruim
eenderde (mannen) van de jonge patiënten heeft een revisie-knie nodig,
zo blijkt uit omvangrijk Brits onderzoek.
Mirakel
Als het mogelijk zou zijn om de eigen
knie langer te behouden en de eerste operatie uit te stellen tot de
patiënt tegen de 65 loopt, dan zou dat voor de patiënt én voor de
portemonnee een hoop schelen. Zo kwamen wetenschappers samen met artsen
in het UMC Utrecht op een buitengewoon idee: de kniedistractie. Pijn in
de knie ontstaat door artrose: het laagje kraakbeen dat de botdelen van
boven- en onderbeen bedekt, is beschadigd en gedeeltelijk weggesleten,
waardoor ze niet meer soepel over elkaar heen glijden en iedere beweging
van het gewricht een stroeve schuurpartij wordt. Trek de twee botdelen
een paar millimeter uit elkaar, laat de patiënt vervolgens de knie een
week of zes voorzichtig belasten en dan, als een soort mirakel, herstelt
het beschadigde kraakbeen zich: dat is het principe van de distractie,
vertelt hoogleraar experimentele reumatologie Floris Lafeber, die de
techniek samen met een collega bedacht. Hij laat de frames zien die aan
weerszijden van de knie worden vastgezet, met pennen in het bot.
Creatief met kledingkeuze
Na tien jaar van experimenteel onderzoek heeft de techniek zich bewezen. Patiënten blijken het na de distractie net zo goed te
doen als na het aanbrengen van een kunstknie: ze hebben minder pijn en
lopen beter dan voorheen. Tot nu toe zijn patiënten een kleine tien
jaar gevolgd.
De helft van de groep heeft na negen jaar nog altijd geen nieuwe knie
nodig. Bij de andere helft kan de komst van een kunstknie met gemiddeld
ruim zes jaar worden opgeschort. De resultaten zijn zo goed dat de
kniedistractie nu in tien ziekenhuizen aan jonge patiënten wordt
aangeboden. Ruim 250 kniepatiënten hebben de ingreep gehad.
Annette Molenaar kwam zelf op het spoor
van de nieuwe behandeling. In een operatie van nog geen drie kwartier
bracht chirurg Custers de pinnen in haar knie aan, waaraan het frame
werd bevestigd. De dagen erna werden de twee delen van haar knie
voorzichtig een paar millimeter van elkaar getrokken, door aan een
wieltje in het frame te draaien. Met haar knie in de stellage keerde ze
huiswaarts, zeven weken lang moest ze haar vastgezette linkerknie
belasten door op krukken te lopen. Fijn was het niet, vertelt ze,
terugblikkend. De pennen in het bot waren pijnlijk, slapen was lastig en
in de kerstperiode moest ze creatief zijn in haar kledingkeuze.
Zichzelf herstellen
De clou is dat in die weken door de
belasting van de knie het gewricht wordt gestimuleerd zonder dat de
vlakken met kraakbeen over elkaar schuren. Door dat samenspel van
belasting en ontlasting kan het kraakbeen zich herstellen. Hoe precies,
dat wordt nu onderzocht, vertelt Lafeber. ‘Het kan te maken hebben met
de stamcellen, met een andere samenstelling van de stoffen in de
gewrichtsvloeistof en met mechanische veranderingen in het bot.’ De
röntgenfoto’s en MRI-beelden die de afgelopen jaren bij patiënten zijn
gemaakt laten zien dat na ruim een jaar de afstand tussen de
botuiteinden met 1 tot 2 millimeter toeneemt, ruimte die daar alleen
kan zitten als er kraakbeen is gevormd. Alsof de twee bakstenen waarmee
Annette Molenaar haar kniegewricht vergeleek, in korte tijd zijn
voorzien van een voeg.
In 2017 kregen ruim 29 duizend
Nederlanders voor het eerst een nieuwe knie, zo blijkt uit cijfers van
de landelijke registratie orthopedische implantaten (LROI),
een aantal dat in acht jaar met ruim 40 procent is gestegen. In
datzelfde jaar werd bij nog eens drieduizend patiënten de eerste
kunstknie vervangen door een nieuw, fors exemplaar, bijna een
verdubbeling in acht jaar tijd. Van alle patiënten met een eerste
knieprothese was een op de vijf jonger dan 60 jaar.
Kosteneffectief
De komende decennia, zo is de verwachting
van wetenschappers, zal zich wereldwijd een explosie voordoen van jonge
kniepatiënten. En dat heeft grote gevolgen, verwacht hoogleraar
Lafeber. Patiënten boven de 70, zo blijkt uit Brits onderzoek in The Lancet,
hebben een kans van slechts 5 procent dat ze na een eerste
knieprothese een tweede nodig hebben, maar dat risico is bij patiënten
onder de 55 vier tot zeven keer hoger, waarschijnlijk omdat ze hun knie
veel meer belasten. Een knieprothese kost, inclusief de behandeling,
rond de 10 duizend euro, een revisie-prothese kan, met alle bijkomende
zorg, oplopen tot 25 à 35 duizend euro. Niet vreemd dus dat
berekeningen, gepubliceerd in vakblad Plos One, de kniedistractor bij jonge patiënten als kosteneffectief bestempelen.
Lafeber herinnert zich hoe zijn eerste
onderzoeksresultaten werden weggehoond, waarna hij zich in de
internationale vakbladen moest verdedigen. Kraakbeen kón helemaal niet
herstellen, kreeg hij te horen. Orthopeden zijn nog altijd sceptisch,
zegt Custers, zelfs nu de wetenschappelijke resultaten de meerwaarde
aantonen.
Toch gaat de Utrechtse vondst nu langzaam
de wereld over. Custers krijgt in de operatiekamer geregeld binnen- en
buitenlandse collega’s op bezoek. Onlangs hebben Poolse en Zwitserse
artsen met hem meegekeken. Lafeber en Custers zijn net terug uit
Groot-Brittannië waar ze een demonstratie hebben gegeven, in de
Verenigde Staten is onlangs de eerste kniedistractie uitgevoerd, ook in
België wordt de behandeling nu uitgevoerd.
Intensieve fysiotherapie
Slechts tien minuten waren nodig om de
acht pinnen die in haar onder- en bovenbeen hadden gezeten te
verwijderen en Annette Molenaar weet nog hoeveel pijn het deed toen ze
daarna meteen haar knie moest buigen. ‘Ik dacht dat ik snel mijn leven
weer kon oppakken, maar de eerste dagen voelde ik me net een kind van 2.
Ik kon langs de rand van de tafel lopen, maar bij het oversteken had ik
hulp nodig.’
Vooraf was ze door de chirurg
gewaarschuwd, makkelijk zou het niet zijn. Eerst dat ongemakkelijke
frame aan de knie, met pennen die door de huid heen steken, voor
bacteriën een ideaal weggetje naar binnen. Van alle patiënten loopt de
helft een infectie bij een pengat op, ook zij kreeg drie keer een
antibioticakuur. Daarna de intensieve fysiotherapie om het been
krachtiger en beweeglijker te maken. ‘Je bent er een jaar mee bezig’,
zegt ze. ‘Ik was gaan golfen en dacht dat ik in de zomer wel weer op de
baan zou staan, maar het lidmaatschap van afgelopen jaar is weggegooid
geld geweest.’ Nog altijd gaat ze twee keer per week naar de
sportschool. Een eenvoudige oplossing was het niet, maar toch was het
alle moeite waard, zegt ze. Want nu, ruim een jaar later, is de pijn
bijna weg. Binnenkort gaat ze langlaufen in Finland.
Dat patiënten zich goed voelen en geen
pijn meer hebben is voor orthopedisch chirurg Custers niet genoeg, zegt
hij. ‘Ik wil het zien, op de foto, ik wil zien of er weer kraakbeen zit.
Als dat zo is, dan weten we zeker dat er op de lange termijn een
klinisch goed effect is. En hoe meer kraakbeen er is teruggekomen, hoe
langer het herstel aanhoudt.’ Toen Annette Molenaar vorige week een
röntgenfoto van haar knie liet maken, zag ze tot haar opluchting het
bewijs: het kraakbeen is dikker geworden.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten